Påmelding til sorggruppe ved ulike tap i voksen alder


Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.
Fødselsdato:
Førenamn:
Mellomnamn:
Etternamn:
Adresse:
Adresse 2:
Postnr.:
Poststad:
Mobil:
Tlf.:
E-post:
Gjenta e-post:

Her ber vi deg skrive:
-Hvem du har mistet
-Når det skjedde
-Om det var uventet eller ved sykdom
Hvis du ønsker kan du også skrive hvilken menighet du tilhører.


Ønsker du en gruppe på dagtid, ettermiddag eller kveld?