Påmelding til sorggruppe ved tap etter selvmord eller rus


Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.
Fødselsdato:
Fornavn:
Mellomnavn:
Etternavn:
Adresse:
Adresse 2:
Postnr.:
Poststed:
Mobil:
Tlf.:
E-post:
Gjenta e-post:

Her ber vi deg skrive:
-Hvem du har mistet
-Når det skjedde
Hvis du ønsker kan du også skrive hvilken menighet du tilhører.


Ønsker du en gruppe på dagtid, ettermiddag eller kveld?